Aanmelden Gezond en Fit zwanger

Bent u in verwachting en wilt u zich aanmelden voor de cursus Gezond en Fit zwanger? Vul dan onderstaand formulier volledig in en klik op opsturen. Vervolgens verschijnt er een overzichtspagina waar u uw ingevulde gegevens kunt controleren en daarna dient u uw aanmelding nog te bevestigen! Binnen twee weken ontvangt u per post een bevestiging van uw aanmelding.

Bent u al lid van Icare Ledenvereniging? Als u zich aanmeldt voor aanvang van de curus, ontvangt u 50 procent korting op de cursusprijs!

Achternaam:*

Voorvoegsels achternaam:

Voorletter(s):*

Voornaam:

Straatnaam:*

Huisnummer:*

Toevoeging huisnummer:

Postcode:*

Woonplaats:*

Telefoon:*

Mobiel:

E-mailadres:*

Geboortedatum:*

(dd-mm-jjjj)

Bent u lid van Icare Ledenvereniging?:*

Ja Nee

Zo ja, wat is uw lidnummer?:

Op welke datum bent u uitgerekend?:*

(dd-mm-jjjj)

Bent u in verwachting van uw eerste kind(eren)?:

Ja Nee

Bent u in verwachting van een meerling?:*

Ja Nee

Ik wil mij aanmelden voor:*

Gezond en Fit zwanger

Plaats:*

Startdatum (indien bekend):

(dd-mm-jjjj)

Rekeningnummer:*

Gewenste betaalwijze:*

Akkoord automatische incasso Akkoord acceptgiro

Vragen of opmerkingen:

SPAM bescherming: geef uitkomst rekensom 8+7:*

Aanmelden Gezond en Fit zwanger

Ik wil direct naar